ΜΟΝΙΜΕΣ ΣΤΗΛΕΣ - ΠΕΡΙ ΡΕΥΜΑΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ

Επιμέλεια Αμαλία Ραπτοπούλου, Ρευματολόγος, PhD, Επιστημονικός συνεργάτης ΠΑΓΝΗ - ΙΓΝΘ

Η υπερηχοτομογραφία του μυοσκελετικού έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια την καθημερινή κλινική πρακτική στη ρευματολογία, με πολλαπλές και χρήσιμες εφαρμογές. Μελέτες επί σειρά ετών έχουν δείξει ότι εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία απ’ ό,τι η κλινική εξέταση για την ανεύρεση αρθρίτιδας, τενοντοελυτρίτιδας, ενθεσοπάθειας κλπ, και πολύ μεγαλύτερη αξιοπιστία από την απλή ακτινογραφία για την απεικόνιση οστικών διαβρώσεων στα φλεγμονώδη νοσήματα. Επιπρόσθετα, οι εγχύσεις φαρμάκων που γίνονται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση φαίνεται να έχουν καλύτερα αποτελέσματα απ ό,τι οι κλασσικές «τυφλές» παρακεντήσεις. Ιδιαίτερα σημαντικά πλεονεκτήματα, σε σχέση με τις άλλες απεικονιστικές τεχνικές, είναι το χαμηλό κόστος, η δυνατότητα για άμεση εφαρμογή κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης και η κλινική συσχέτιση των απεικονιστικών ευρημάτων, όταν ο εξεταστής είναι ο θεράπων ρευματολόγος.

1. Διάγνωση φλεγμονώδους αρθρίτιδας (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωριασική αρθίτιδα, κλπ)

Η ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση της αρθρίτιδας, όταν ακόμα βρίσκεται σε πρώιμο στάδιο, για καθορισμό της βαρύτητας της νόσου, και για στενή παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία, έχουν καταστήσει τον υπέρηχο τα τελευταία χρόνια μια ιδιαίτερα χρήσιμη εφαρμογή στις φλεγμονώδεις αρθρίτιδες. Η απεικόνιση α) συλλογής υγρού στις αρθρώσεις, β) υμενίτιδας, φλεγμονής δηλαδή του αρθρικού υμένα που περιβάλλει την άρθρωση, γ) διαβρώσεων και δ) συνοδών της αρθρίτιδας ευρημάτων (τενοντοελυτρίτιδα, θυλακίτιδα κλπ) επιτυγχάνονται με τον υπέρηχο με μεγάλη ακρίβεια και ευαισθησία.

 

α) Απεικόνιση συλλογής υγρού

Μπορεί να απεικονιστεί συλλογή υγρού στις αρθρώσεις, στους θυλάκους (τα «σακουλάκια» που βρίσκονται γύρω από τις αρθρώσεις), στα τενόντια έλυτρα (τους υμένες που περιβάλλουν τους τένοντες) και στα μαλακά μόρια. Η ευαισθησία των υπερήχων για την ανεύρεση συλλογής υγρού είναι πολύ υψηλή  τόσο σε μεγάλες κι εύκολες στην πρόσβαση με την κλινική εξέταση αρθρώσεις, όπως είναι η άρθρωση του γόνατος, όσο και σε αρθρώσεις όπου η πρόσβαση με την κλινική εξέταση είναι περιορισμένη, όπως είναι η άρθρωση του ισχίου (γόφος).

 

β) Απεικόνιση υμενίτιδας

Ο υπέρηχος είναι η εξέταση εκλογής για την ανάδειξη υμενίτιδας (φλεγμονής του αρθρικού υμένα), ακόμα και σε ελάχιστα συμπτωματικές αρθρώσεις (αρθρώσεις με ελάχιστο πόνο). Η διακριτική του ικανότητα αυξάνεται ακόμα περισσότερο όταν συνδυαστεί με το PowerDoppler.

 

γ) Οστικές διαβρώσεις

Μια από τις πιο χρήσιμες εφαρμογές των υπερήχων είναι η ανάδειξη οστικών διαβρώσεων («τρύπες» στην επιφάνεια των οστών) που συνήθως οφείλονται σε χρόνια φλεγμονή των αρθρώσεων. Ο εντοπισμός των διαβρώσεων αποτελεί ένα σημαντικό κριτήριο για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της νόσου και της ανταπόκρισης στη θεραπεία.
 

δ) Παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Το powerDoppler σήμα (απεικόνιση αυξημένης αιματικής ροής) μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στην θεραπεία, καθώς έχει φανεί ότι μετά από ενδοαρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών (κορτιζόνης) επιτυγχάνεται σημαντική μεταβολή στην ένταση του σήματος. Η πλήρης εξάλειψη δε του σήματος συνάδει με την κλινική βελτίωση. Μεταβολές του σήματος έχουν επίσης περιγραφεί μετά από αγωγή με ανοσοτροποποιητικά φάρμακα και αντι-TNFa παράγοντες.

 

2. Παρεμβατικές πράξεις

Η αναρρόφηση αρθρικού υγρού, η θεραπευτική χορήγηση ουσιών ενδοαρθρικά (μέσα στην άρθρωση), η διήθηση νεύρων και μαλακών ιστών, καθώς και οι βιοψίες διαφόρων βλαβών γίνονταν ως τώρα τυφλά. Ο υπέρηχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καθοδηγήσει την τοποθέτηση της βελόνης ώστε να διευκολύνει οποιαδήποτε παρεμβατική ιατρική πράξη στη ρευματολογία, όπως αναρρόφηση υγρού, αποσυμπίεση κύστεων, βιοψίες, τοπικές εγχύσεις φαρμάκων και διηθήσεις νεύρων, ανεβάζοντας το ποσοστό επιτυχίας στο 96% και μειώνοντας σημαντικά τους τραυματισμούς των παρακείμενων μορίων, τον πόνο και τη διάρκεια της παρεμβατικής διαδικασίας. Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η παραπάνω εφαρμογή των υπερήχων όταν οι αρθρώσεις ή οι συλλογές υγρού είναι βαθιά και δεν ψηλαφώνται ή όταν βρίσκονται κοντά σε ανατομικές δομές που θα μπορούσαν να υποστούν σοβαρή βλάβη από την παρακέντηση.

3. Άλλες εφαρμογές

Α) Απεικόνιση τενόντων

Την τελευταία δεκαετία, η υπερηχογραφία έχει γίνει η μέθοδος εκλογής για την εξέταση των τενόντων. Η τενοντοελυτρίτιδα, η τενοντοπάθεια και η ρήξη («σπάσιμο») των τενόντων μπορούν να εξεταστούν στην καθημερινή πράξη με τον υπέρηχο καθώς φαίνεται να είναι συγκρίσιμος με την μαγνητική τομογραφία για τον εντοπισμό παθολογίας, ενώ προσφέρει και το επιπλέον πλεονέκτημα της δυναμικής εξέτασης (εξέταση κατά τη διάρκεια κίνησης του τένοντα). Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την ανάδειξη περιαρθρίτιδας του ώμου, επικονδυλίτιδας κλπ, και τη στοχευμένη διήθηση με κορτικοστεροειδή.

Β) Ενθεσοπάθεια

Ο υπέρηχος έχει μεγάλη ευαισθησία στην αναγνώριση ενθεσίτιδας, της φλεγμονής δηλαδή στα σημεία στα οποία καταφύονται (ενώνονται / κολλάνε) οι τένοντες, οι σύνδεσμοι κλπ πάνω στα οστά). Πεπαχυσμένες ενθέσεις, διαβρώσεις, ενθεσόφυτα και συνοδός θυλακίτιδα είναι μερικά από τα συνήθη υπερηχογραφικά ευρήματα, ενώ το αυξημένο powerDoppler σήμα έχει υψηλή ειδικότητα κι ευαισθησία για τη διάγνωση των σπονδυλαρθριτίδων (ακυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα κλπ).

Γ) Περιφερικά νεύρα

Τα τελευταία χρόνια, η υπερηχογραφία του μυοσκελετικού έχει εξελιχθεί σ΄ένα χρήσιμο εργαλείο για την ανάδειξη της μορφολογίας των περιφερικών νεύρων, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν τοπικές βλάβες, όπως τα σύνδρομα παγίδευσης. Το πιο συνηθισμένο σύνδρομο παγίδευσης νεύρου είναι το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα όπου ο υπέρηχος μπορεί με ευκολία να εντοπίσει το μέσο νεύρο και την περιοχή όπου ασκείται σε αυτό πίεση ενώ ταυτόχρονα μπορεί να μας προσφέρει πληροφορίες σε σχέση με τα αίτια της πίεσης (παρουσία τενοντοελυτρίτιδας, γαγγλίου, κλπ) και να καθοδηγήσει στοχευμένη διήθηση της γύρω περιοχής με κορτιζόνη.

Δ) Κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες

Τόσο η ουρική όσο και η ψευδοουρική αρθρίτιδα χαρακτηρίζονται από καλώς περιγεγραμμένα υπερηχογραφικά ευρήματα, που μπορούν να βοηθήσουν ιδιαίτερα στη διαφοροδιάγνωσή τους (ξεχώρισμα) από άλλες φλεγμονώδεις αρθρίτιδες. Σε ό,τι αφορά την ουρική αρθρίτιδα, παρατηρείται εναπόθεση κρυστάλλων ουρικού οξέος στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου μικρών και μεγάλων αρθρώσεων, στο αρθρικό υγρό και σε τένοντες, καθώς και σχηματισμός τόφων σε διάφορες θέσεις. Στην ψευδοουρική αρθρίτιδα, το κύριο παθογνωμονικό εύρημα είναι η εναπόθεση κρυστάλλων εντός του αρθρικού χόνδρου.

Ε) Οστεοαρθρίτιδα

Η λέπτυνση του αρθρικού χόνδρου (τραγανό) που επικαλύπτει το εσωτερικό της άρθρωσης και οδηγεί στη στένωση του μεσάρθριου διαστήματος (της απόστασης μεταξύ των δύο οστών που απαρτίζουν την άρθρωση) η παρουσία υγρού γύρω και πίσω από την άρθρωση (κύστη Baker στο γόνατο), τα οστεόφυτα σε μικρές και μεγάλες αρθρώσεις, και, κυρίως, η απουσία σημαντικής υμενίτιδας (φλεγμονής του αρθρικού υμένα), αποτελούν μερικά από τα τυπικά ευρήματα που μπορούν ν απεικονιστούν με μεγάλη ακρίβεια υπερηχογραφικά και να καθορίσουν το είδος και τη βαρύτητα της θεραπείας σε περιπτώσεις οστεοαρθρίτιδας μικρών (δάκτυλα χεριών) ή μεγάλων (γόνατο – ισχίο) αρθρώσεων.

Συμπεράσματα

Παρ’ ότι καμία απεικονιστική τεχνική από μόνη της δεν μπορεί να αντικαταστήσει την κλινική εξέταση και το λεπτομερές ιστορικό, υπάρχουν πλέον αρκετά δεδομένα για τη χρησιμότητα της υπερηχογραφίας του μυοσκελετικού σε ένα μεγάλο αριθμό κλινικών εφαρμογών στη ρευματολογία. Η συμβολή της στην έγκαιρη διάγνωση, τη στενή παρακολούθηση και την καθοδήγηση με ακρίβεια και ασφάλεια των παρακεντήσεων στα ρευματολογικά νοσήματα φαίνεται ότι είναι σημαντική και πολλά υποσχόμενη. Η εκπαίδευση των ρευματολόγων στην εκτέλεση υπερήχων φαίνεται ότι κερδίζει συνεχώς έδαφος, και τα τελευταίας γενιάς μηχανήματα υπόσχονται ακόμα καλύτερη απόδοση και περισσότερες εφαρμογές. Έτσι στα επόμενα χρόνια προβλέπεται ότι ο υπέρηχος θα αποτελεί ένα χρήσιμο κι απαραίτητο όσο το στηθοσκόπιο εργαλείο για την ολοκληρωμένη εξέταση των ασθενών με ρευματολογικά και άλλα νοσήματα του μυοσκελετικού.

 

Βιβλιογραφία

1.Carpenter JR, Hattery RR, Hunder GG, Bryan RS, McLeod RA. Ultrasound evaluation of the popliteal space. Comparison witharthrography and physical examination. Mayo Clin Proc 1976;51:498–503.

2.Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2003;30:966–71.

3.Komppa GH, Northern JR Sr, Haas DK, Lisecki E, Ghaed N. Ultrasound guidance for needle aspiration of the hip in patients with painful hip prosthesis. J Clin Ultrasound 1985;13:433–4.

4.Grassi W. Clinical evaluation versus ultrasonography: who is the winner? J Rheumatol 2003;30:908–9.

5.Wakefield R J, Green M J, Marzo-Ortega H et al. Should oligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinicalAnn Rheum Dis 2004;63:382–5

6.Wakefield RJ, Brown AK, O’Connor PJ, Emery P. Power Doppler sonography: improving disease activity assessment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum 2003;48:285–8.

7.Hau M, Schultz H, Tony HP et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999; 42:2303–8.

8.Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP, Gohlke F. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:331–8.

9.Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001;44:2018–23.

10.McDonnell CH 3rd, Jeffrey RB Jr, Bjorkengren AG, Li KC. Intraarticular sonography for imaging the knee menisci: evaluation in cadaveric specimens. Am J Roentgenol 1992;159:573–4.

11.Patonay L, Nagy K, Engelke W. Real-time endoarticular ultrasound imaging of the TMJ—a new diagnostic possibility? A cadaver study. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31:553–7.

12.Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000;43:2762–70.

13.Schmidt WA. Value of sonography in diagnosis of rheumatoid arthritis. Lancet 2001;357:1056–7.

14.McGonagle D, Gibbon W, O’Connor P et al. A preliminary study of ultrasound aspiration of bone erosion in early rheumatoid arthritis. Rheumatology 1999;38:329–31.

15.Grassi W, Filippucci E. Is power Doppler sonography the new frontier in therapy monitoring? Clin Exp Rheumatol 2003;21: 424–8.

16.Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of placement of intra-articular steroid injections. Br Med J 1993;307:1329–30.

17.Kane D, Greaney T, Shanahan M et al. The role of ultrasonography in the diagnosis and management of idiopathic plantar fasciitis. Rheumatology 2001;40:1002–8.

18.Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatology. J Rheumatol 2000;27:2131–8.

19.Greher M, Kapral S. Is regional anesthesia simply an exercise in applied sonoanatomy?: aiming at higher frequencies of ultrasonographic imaging. Anesthesiology 2003;99:250–1.

20.Raza K, Lee CY, Pilling D et al. Ultrasound guidance allows accurate needle placement and aspiration from small joints in patients with early inflammatory arthritis. Rheumatology 2003;42:976–9.

21.Grassi W, Farina A, Filippucci E, Cervini C. Intralesional therapy in carpal tunnel syndrome: a sonographic-guided approach. Clin Exp Rheumatol 2002;20:73–6.

22.Grassi W, Farina A, Filippucci E, Cervini C. Sonographically guided procedures in rheumatology. Semin Arthritis Rheum 2001;30: 347–53.

23.Grassi W, Filippucci E, Farina A, Cervini C. Sonographic imaging of tendons. Arthritis Rheum 2000;43:969–76.

24.Campbell RS, Grainger AJ. Current concepts in imaging of tendinopathy. Clin Radiol 2001;56:253–67.

25.Galluzzo E, Lischi DM, Taglione E et al. Sonographic analysis of the ankle in patients with psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol 2000;29:52–5.

26.Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:905–10.

27.D’Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003;48:523–33.

28.McGonagle D, Marzo-Ortega H, O’Connor P et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002;61:534–7.

29.Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. Radiographics 2000;20:S199–S213; discussion S213–S217

30.Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Tendon and nerve sonography. Radiol Clin North Am 1999;37:691–711, viii.

31.MartinoliC,Bianchi S,DahmaneM, Pugliese F,Bianchi-ZamoraniMP, Valle M. Ultrasound of tendons and nerves. Eur Radiol 2002;12:44–55.

32.Fornage BD. The case for ultrasound of muscles and tendons. Semin Musculoskelet Radiol 2000;4:375–91.

33.Reimers CD, Finkenstaedt M. Muscle imaging in inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol 1997;9:475–85.

34.Gerster JC, Landry M, Dufresne L, Meuwly JY. Imaging of tophaceous gout: computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography. Ann Rheum Dis 2002;61:52-4.

35.Grassi W, Meenagh G,. Pascual E, Filippucci E. “Crystal Clear”—Sonographic Assessment of Gout and Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. Semin Arthritis Rheum 2006;36:197-202

Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F, Acciai C, et al. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease: ultrasonographic criteria proposed. Ann Rheum Dis 2005;64:638-40.